פורטל נפגעי רשלנות רפואית ונזקי הגוף

רשלנות בלידה באי ביצוע ניתוח קיסרי בזמן גרמה לפגיעה מוחית לאחד משני תאומים

מאת: עו"ד אבי לוטן

בת"א (ירושלים) 1515/96 י. ואח' נ' הסתדרות מדיצינית הדסה נדונה תביעת רשלנות רפואית בגין פגיעה מוחית שנגרמה לאחד משני תאומים, אשר הובילה בהמשך לפטירתו.

היה זה הריונה הראשון של האם ואובחן כהריון תאומים. בשבוע ה-40 להריונה הגיעה התובעת לבית החולים של הנתבעת בהר-הצופים בירושלים והתלוננה על חוסר תחושה בתנועת עוברים. בבדיקת העל-קול (אולטרה סאונד), אובחן העובר הראשון (A) במצג עכוז והעובר השני (B) במצג רוחבי, ואף נערך ניטור קרדיוטוקוגרפי של שני העוברים.

למחרת בוצע ניטור נוסף לשני העוברים, ובמהלך הניטור האמור נצפתה האטה למשך שלוש דקות בדופק הלב של עובר A. ניטור זה נמשך 80 דקות נוספות בתבנית ניטור תקינה ללא כל האטות נוספות. בתום הבדיקות, שוב שוחררה האם לביתה, על מנת שהניתוח הקיסרי יבוצע למחרת. למחרת היום בשעה 08:00 ניתנה לתובעת הרדמה אפידורלית, ובשעה 08:50 בוצע הניתוח הקיסרי, והמנוח חולץ לאחר חילוץ אחותו.

המנוח נולד במשקל 2,165 ק"ג וניתן לו ניקוד אפגר 9 (ללא פירוט מרכיבי הניקוד) - בדקה הראשונה. הוא הועבר מייד לאינקובטור, ונותר בבית החולים לאשפוז, במשך עשרה ימים נוספים עד לשחרורו מבית החולים. לימים התברר כי המנוח סובל משיתוק מוחין, וכאמור, בגיל 6 נפטר התובע.

אחותו התאומה של המנוח נולדה במשקל 2,310 גרם, וצויין לגביה בגיליון הילוד "אפגר 9" בדקה הראשונה. התאומה נולדה במצב חיוני והיא בריאה. לא נעשתה בדיקת אפגר אחרי הדקה הראשונה לשני התאומים.
מאוחר יותר אובחן המנוח כמי שסובל מהפרעות נוירולוגיות כשיתוק מוחין ואפילפסיה, ונקבעה לו נכות בשיעור 100%.

ביהמ"ש קבע שגיל ההיריון, אינו יוצר, לעצמו, דחיפות בביצוע הניתוח. אולם, בנסיבות המקרה היה מקום כי ההתייחסות לאם תהיה בהתאם למצג לפיו היה זה השבוע הארבעים להריונה, המהווה Post Term ללידת תאומים, דבר המחייב, כאמור, מעקב קפדני וזהיר.

לדעת ביהמ"ש, אין חולק על כך שהחלטת הצוות הרפואי של הנתבעת לבצע את הלידה בדרך של ניתוח קיסרי שללה את האפשרות למימוש הסיכון לעוברים בשל המצג, ואין לראות חריג בדרך פעולתם בעניין זה.

ביהמ"ש קבע שתלונת היולדת, הן בקבלתה לביה"ח לקראת הלידה והן בחודש השישי להריונה, בדבר ירידה בתנועות העובר אינה מלמדת על קיומה של מצוקה עוברית, שכן מדובר בתחושה סובייקטיבית של היולדת, אך תלונות כאמור מחייבות ניטור ובדיקה.

ברשומות הרפואיות אין כל ציון או התייחסות לתלונתה של האם בדבר חוסר תנועת עוברים, כשם שאין כל אזכור לעובדה כי בעבר אושפזה בשל תחושה של העדר תנועת העוברים. הלכה ידועה היא כי רישום חסר נזקף לחובת זה שעל כתפיו מונחת חובת הרישום ושלא סיפק הסבר מניח את הדעת להעדרו.
בעניין זה ראה ביהמ"ש לנכון לקבוע כי הנתבעת לא סיפקה כל הסבר לעובדה שהרשומות הרפואיות אינן כוללות מידע מעברה הרפואי של התובעת.

לדעת ביהמ"ש הריון תאומים, בתור שכזה, הינו בסיכון גבוה. לפיכך, ובשל העובדה שמדובר בהריון עודף, ומרובה עוברים, הירידה בתנועות העוברים ועברה הרפואי של האם בהריון זה – קבע ביהמ"ש כי הריונה של האם היה הריון בסיכון גבוה.

בנסיבות המקרה, ואף הנתבעת אינה חולקת על כך, יש לקבוע לדעת ביהמ"ש כי הנתבעת לא פעלה על פי אמות המידה הראויות, כאמור, בהריון בסיכון גבוה. הנתבעת חולקת על כך שהריון התובעת היה בסיכון גבוה, ואולם אם היה בסיכון גבוה, הרי פעולותיה של הנתבעת לא היו לפי אמות המידה הנכונות והראויות.

מצוקת עובר היא התגובה של היילוד למצב דחק, לרוב על רקע של מחסור בחמצן. משמעות הדבר היא, שהמאגרים שלו כלו ומתחילים להתהוות תהליכים פתולוגיים המשפיעים על תפקוד איבריו, היכולים אף להביא למותו.

אין מחלוקת בין המומחים כי מבחן ה- Nst - ניטור לב העובר ללא התכווצויות רחמיות - מהווה מדד אמין ונפוץ לקיומה של מצוקה עוברית.

ביהמ"ש בחר להעדיף את הפרשנות המחמירה של מומחה התביעה, במיוחד בשל העובדה כי מדובר בהריון בסיכון גבוה, כאמור, ולקבוע שתוצאות הניטור הראשון, עוררו, כשלעצמן, חשדות בדבר מצבו של העובר.

העובדה כי לאחר שזוהתה האטה אצל אחד מן העוברים, לא נוטר העובר השני כדי לבחון את מצבו, יש בה כדי לפעול לרעתה של הנתבעת, באין הסבר סביר ומתקבל על הדעת למחדל זה, או באין הסבר כלל.

ביהמ"ש קבע שמעקב לא תקין על תרשימי הניטור, או העדר ניטור של עובר או של עוברים - אינו מצביע על ניהול תקין של הלידה.

ככל שמדובר בנתונים עובדתיים המעוררים חשד לסכנה מוחשית, כך מתחייבת זהירות כפולה ומכופלת מצד הרופא הקובע את דרכי הטיפול ואת הבדיקות הדרושות או הנחוצות כדי לאתר את הסיבות והתוצאות וכדי ליתן את הטיפול המתאים למניעת התקלה או הפגיעה.

תוצאות הניטור השני מעוררות סוגיה נוספת, שכן, אין ידוע באיזה עובר נצפתה ההאטה. בתרשים הניטור מסומנת בכתב יד האות A ולטענת הנתבעת A מתייחס לאחותו התאומה של המנוח, שנולדה בריאה. אין זה כלל ברור שאכן עובר A הינה אחות התובע. יתרה מזאת, אף אם עובר A שבו נצפתה האטה בדופק הלב אכן היא האחות התאומה של המנוח, הרי שאין כל ידיעה בדבר מצבו של עובר B באותה עת.

מתוצאות הניטור הראשון ניתן ללמוד על סימנים של מצוקה עוברית של אחד מן העוברים, כאשר העובר לא נוטר ואין לדעת מה היה מצבו בעת שנצפתה האטה בתרשים הניטור אצל העובר הראשון. ממכלול הנסיבות של המקרה, כאמור, ניתן לקבוע כי המנוח הוא זה שהיה במצוקה עוברית עובר ללידתו.

ביהמ"ש קבע שבעת קביעת ניקוד האפגר המנוח לא בכה מיד לאחר לידתו, ומכך הרי שהניקוד שניתן לו אינו משקף נכונה את מצבו הרפואי.
נוכח האמור קבע ביהמ"ש כי יש לקבוע כי ניקוד אפגר שניתן למנוח מיד לאחר לידתו, אין בו כדי לשלול קיומו של נזק מוחי, במיוחד על רקע העובדה שלא נערכה בדיקה נוספת כמתבקש, לאחר חמש דקות. ועוד זאת: אין ללמוד מן העובדה שלא נעשתה בדיקה נוספת למנוח בדקה החמישית או העשירית או אחרי כן, לצורך קביעת ניקוד אפגר, כי מצבו היה שפיר ויציב, או שיש לכך משמעות פרוגנוסטית או קשר סיבתי למצבו.

ביהמ"ש קבע שחובת זהירות שחלה על האישה - חלה גם על העובר. גם בשלבי הלידה, ואפשר שגם סמוך לאחריהם, עדיין חלה חובת הזהירות של רופא כלפי היולדת והיילוד כאחד - עד שהחובות כלפי היילוד הופכות להיות עצמאיות והיילוד זכאי להם בזכות עצמו.

ביהמ"ש קבע כי נוכח סימני המצוקה העוברית, היה מקום לבצע ניתוח קיסרי לאחר הניטור הראשון או לכל המאוחר מיד לאחר הניטור השני, וזאת ביום שבו הוחלט על ביצוע ניתוח קיסרי, ולא לדחות את הניתוח למחרת, כאילו זה היה ניתוח יזום (אלקטיבי).
יתרה מזאת, לאחר שהנתבעת בחרה שלא לבצע באופן מיידי את הניתוח הקיסרי לאחר הניטור הראשון היה מקום להשאיר את האם להשגחה ולמעקב בבית החולים. אולם, בכך כשלה הנתבעת.

בנוסף, קבע ביהמ"ש כי תוצאות הניטור הראשון והשני היוו סיבה מספקת לביצוע ניטור בעת ההמתנה לניתוח הקיסרי תחת השפעה של אל-חוש אפידורלי. דא עקא, הנתבעת לא ביצעה ניטור כאמור, דבר שיש בו כדי להעיד על רשלנות.

ביהמ"ש ביכר את עמדת מומחה התביעה, וקבע שהיילוד סבל מפגיעה מוחית כנראה שיתוק מוחין, למרות שהסבירות לשיתוק מוחין הן לא תמיד ברורות, ושאין לשלול במקרה זה מעקב לא תקין וניהול לא תקין של המקרה ביום קבלתו ולמחרת בחדר הניתוח.

ביהמ"ש קבע שאין לקבל את עמדת הנתבעת כי שיתוק המוחין ממנו סבל המנוח נגרם בשל מחלה ניוונית. מדובר בהשערות בלבד הנסמכות על מספר מחקרים סטטיסטיים שאינם מהווים בסיס מציאותי להערכת מצבו של המנוח, ואין מקום לקבל את התיאוריה שהנתבעת מבקשת לקבוע שעה שאף המומחה מטעמה העיד שאין ביכולתו להצביע על שמה של המחלה הניוונית שממנה סבל המנוח.

לפיכך, יש לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין התרשלות הנתבעת לבין הנזק שנגרם למנוח, והתביעה בגין רשלנות רפואית התקבלה.

לגולשי הפורטל עומד ייעוץ ראשוני באמצעות עו"ד אבי לוטן המייצג מקרים קשים של רשלנות רפואית. פניה ישירה לעו"ד לוטן: 054-7930927. טל': 03-6916555, דוא"ל:lotanlaw@gmail.com